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formulario de inscripción

Complete este formulario para registrarse como Unity Care NW paciente.

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Derechos y responsabilidades del paciente

Infórmese sobre sus derechos y responsabilidades como Unity Care NW paciente.

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Aviso de prácticas de privacidad

Descubra cómo se puede utilizar y divulgar su información médica. Unity Care NW respeta su privacidad y entendemos que su información médica personal es muy sensible. No divulgaremos su información sin su aprobación o a menos que la ley lo autorice o requiera que lo hagamos.

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Niños menores de edad 18

Autorización alternativa de cuidador para pacientes menores

Si usted es un cuidador (que no sea padre, tutor o pariente) de un paciente menor, complete este formulario para autorizar la atención.

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Autorización de cuidado de parentesco para pacientes menores

Complete este formulario para autorizar la atención de un paciente menor si es un pariente o tiene una responsabilidad familiar.

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Autorización de Menor No Acompañado

Esto para autoriza Unity Care NW para atender a pacientes mayores de 13 años sin un padre o tutor.

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Programa de seguro y descuento de tarifa variable

Beneficio de seguro y formulario de obligación de pago

Obtenga más información sobre las prácticas de facturación y seguros en Unity Care NW.

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Solicitud del programa de descuento de tarifa móvil

Para solicitar el Programa de descuento de tarifa variable, complete la Solicitud y proporcione un comprobante de ingresos.

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Recibiendo atención

Historial de salud dental - Niños

Complete este formulario para proporcionar el historial médico de su hijo antes de recibir atención dental.

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Historial de salud dental - adultos

Complete este formulario para proporcionar su historial médico antes de recibir atención dental.

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Consentimiento para tratamiento dental

Este formulario proporciona su consentimiento para recibir servicios dentales.

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Formulario demográfico - adultos

La información demográfica del paciente nos ayuda a brindar atención y cumplir con los requisitos federales de informes de subvenciones.

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Formulario demográfico - Niños

La información demográfica del paciente sobre su hijo nos ayuda a brindar atención y cumplir con los requisitos federales de informes de subvenciones.

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Divulgación de información

Para solicitar la transferencia de su registro médico a otra instalación o para solicitar una copia personal de su registro médico, complete un Formulario de divulgación de información.

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Solicitud de modificación de expediente médico

Los pacientes pueden utilizar este formulario para solicitar una enmienda a sus registros médicos.

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Agradecimientos y consentimiento

Este formulario autoriza el consentimiento para ser examinado y tratado, además de proporcionar un breve resumen de sus derechos y responsabilidades como paciente.

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Historial de salud - Adultos

Los adultos pueden usar este formulario para proporcionarnos información sobre su historial de salud.

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Historial de salud - Niños

Este formulario es para el historial de salud de pacientes menores de 18.

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