Formularios de pacientes

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Infórmese sobre sus derechos y responsabilidades como Unity Care NW paciente.

Descubra cómo se puede utilizar y divulgar su información médica. Unity Care NW respeta su privacidad y entendemos que su información médica personal es muy sensible. No divulgaremos su información sin su aprobación o a menos que la ley lo autorice o requiera que lo hagamos.

Si usted es un cuidador (que no sea padre, tutor o pariente) de un paciente menor, complete este formulario para autorizar la atención.

Complete este formulario para autorizar la atención de un paciente menor si es un pariente o tiene una responsabilidad familiar.

Esto para autoriza Unity Care NW para atender a pacientes mayores de 13 años sin un padre o tutor.

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Para solicitar el Programa de descuento de tarifa variable, complete la Solicitud y proporcione un comprobante de ingresos.

Díganos si podemos dejar mensajes telefónicos detallados y con quién podemos hablar sobre su atención médica.

Díganos a quién podemos revelar sus registros o quién puede revelarnos sus registros.

Complete este formulario para proporcionar el historial médico de su hijo antes de recibir atención dental.

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Este formulario proporciona su consentimiento para recibir servicios dentales.

La información demográfica del paciente nos ayuda a brindar atención y cumplir con los requisitos federales de informes de subvenciones.

La información demográfica del paciente sobre su hijo nos ayuda a brindar atención y cumplir con los requisitos federales de informes de subvenciones.

Para solicitar la transferencia de su registro médico a otra instalación o para solicitar una copia personal de su registro médico, complete un Formulario de divulgación de información.

Los pacientes pueden utilizar este formulario para solicitar una enmienda a sus registros médicos.

Este formulario autoriza el consentimiento para ser examinado y tratado, además de proporcionar un breve resumen de sus derechos y responsabilidades como paciente.

Los adultos pueden usar este formulario para proporcionarnos información sobre su historial de salud.

Este formulario es para el historial de salud de pacientes menores de 18.