Формы пациента

Новые пациенты

Регистрационный формуляр

Заполните эту форму, чтобы зарегистрироваться в качестве Unity Care NW пациент.

Скачать английскую версию

Права и обязанности пациентов

Узнайте о своих правах и обязанностях как Unity Care NW пациент.

Скачать английскую версию
Скачать русскую версию
Скачать испанскую версию

Уведомление о соблюдении конфиденциальности

Узнайте, как ваша медицинская информация может быть использована и раскрыта. Unity Care NW уважает вашу конфиденциальность, и мы понимаем, что ваша личная медицинская информация очень конфиденциальна. Мы не будем раскрывать вашу информацию без вашего согласия или если закон не разрешает или не требует от нас делать это.

Скачать английскую версию
Скачать русскую версию
Скачать испанскую версию

Дети в возрасте до 18

Разрешение альтернативного смотрителя для несовершеннолетнего пациента

Если вы являетесь лицом, осуществляющим уход (кроме родителей, опекунов или родственников) несовершеннолетнего пациента, заполните эту форму, чтобы разрешить уход.

Скачать английскую версию

Разрешение на родственные отношения для несовершеннолетнего пациента

Заполните эту форму, чтобы разрешить уход за несовершеннолетним пациентом, если вы являетесь родственником или несете ответственность за родство.

Скачать английскую версию

Несопровождаемое второстепенное разрешение

Это для авторизации Unity Care NW для ухода за пациентами в возрасте 13 лет и старше без родителей или опекунов.

Скачать английскую версию

Программа скидок на страхование и раздвижные услуги

Форма страхового возмещения и обязательства по оплате

Узнайте о правилах страхования и выставления счетов Unity Care NW.

Скачать английскую версию
Скачать испанскую версию

Приложение к программе скидок на скользящую плату

Чтобы подать заявку на участие в программе скидок на слайды, заполните заявку и предоставьте подтверждение дохода.

Скачать английскую версию
Скачать испанскую версию

Получение ухода

История стоматологического здоровья - дети

Заполните эту форму, чтобы предоставить историю болезни вашего ребенка до получения стоматологической помощи.

Скачать английскую версию

История стоматологического здоровья - взрослые

Заполните эту форму, чтобы указать историю своего здоровья до получения стоматологической помощи.

Скачать английскую версию

Согласие на лечение зубов

Эта форма предоставляет ваше согласие на получение стоматологических услуг.

Скачать английскую версию

Форма демографии - Взрослые

Демографическая информация о пациентах помогает нам обеспечивать уход и удовлетворять требованиям федеральной отчетности.

Скачать английскую версию
Скачать испанскую версию

Форма демографии - Дети

Демографическая информация пациента о вашем ребенке помогает нам обеспечивать уход и соответствует требованиям федеральной отчетности.

Скачать английскую версию
Скачать испанскую версию

Выпуск информация

Чтобы запросить передачу вашей медицинской карты в другое учреждение или запросить личную копию вашей медицинской карты, заполните форму предоставления информации.

Скачать английскую версию

Запрос на внесение изменений в медицинскую карту

Пациенты могут использовать эту форму, чтобы запросить внесение поправок в свои медицинские записи.

Скачать английскую версию

Благодарности и согласие

Эта форма дает согласие на обследование и лечение, а также дает краткое изложение ваших прав и обязанностей пациента.

Скачать английскую версию
Скачать испанскую версию

История Здоровья - Взрослые

Взрослые могут использовать эту форму, чтобы предоставить нам информацию об истории своего здоровья.

Скачать английскую версию

История Здоровья - Дети

Эта форма предназначена для истории болезни пациентов в возрасте до 18.

Скачать английскую версию