Формы пациента

Заполните эту форму, чтобы зарегистрироваться в качестве Unity Care NW пациент.

Узнайте о своих правах и обязанностях как Unity Care NW пациент.

Узнайте, как ваша медицинская информация может быть использована и раскрыта. Unity Care NW уважает вашу конфиденциальность, и мы понимаем, что ваша личная медицинская информация очень конфиденциальна. Мы не будем раскрывать вашу информацию без вашего согласия или если закон не разрешает или не требует от нас делать это.

Если вы являетесь лицом, осуществляющим уход (кроме родителей, опекунов или родственников) несовершеннолетнего пациента, заполните эту форму, чтобы разрешить уход.

Заполните эту форму, чтобы разрешить уход за несовершеннолетним пациентом, если вы являетесь родственником или несете ответственность за родство.

Это для авторизации Unity Care NW для ухода за пациентами в возрасте 13 лет и старше без родителей или опекунов.

Узнайте о правилах страхования и выставления счетов Unity Care NW.

Чтобы подать заявку на участие в программе скидок на слайды, заполните заявку и предоставьте подтверждение дохода.

Сообщите нам, можем ли мы оставить подробные телефонные сообщения и с кем мы можем поговорить о вашем медицинском обслуживании.

Сообщите нам, кому мы можем передать ваши записи или кто может передать ваши записи нам.

Заполните эту форму, чтобы предоставить историю болезни вашего ребенка до получения стоматологической помощи.

Заполните эту форму, чтобы указать историю своего здоровья до получения стоматологической помощи.

Эта форма предоставляет ваше согласие на получение стоматологических услуг.

Демографическая информация о пациентах помогает нам обеспечивать уход и удовлетворять требованиям федеральной отчетности.

Демографическая информация пациента о вашем ребенке помогает нам обеспечивать уход и соответствует требованиям федеральной отчетности.

Чтобы запросить передачу вашей медицинской карты в другое учреждение или запросить личную копию вашей медицинской карты, заполните форму предоставления информации.

Пациенты могут использовать эту форму, чтобы запросить внесение поправок в свои медицинские записи.

Эта форма дает согласие на обследование и лечение, а также дает краткое изложение ваших прав и обязанностей пациента.

Взрослые могут использовать эту форму, чтобы предоставить нам информацию об истории своего здоровья.

Эта форма предназначена для истории болезни пациентов в возрасте до 18.